서울시 청소년동반자 프로그램 대상자 의뢰서

서 울 시 청 소 년 상 담 지 원 센 터

No. YC10-    -                *사례배정일 :                 *담당YC:

의뢰정보	의뢰인 성명		의뢰기관
	휴대전화		유선전화
	주 소		이 메 일

대상자 기초 정보	성 명				성 별
	생년월일				나 이	만 세
	휴대전화				집 전 화
	학교/학년	학교 학년			보호자전화
	집 주 소
	경제적 수준	상 중 하	관련사항		국민기초생활수급권대상자( )
	이전상담 및 서비스 경험	유 무	시 기		년 월 일 ~ 년 월 일
		종류:	어 디 서
	가 족	성명	관계	나이	학력	직업	건강상태	비고
대상자 상세 정보	인지적 측면	지능	최우수, 우수, 평균상, 평균, 평균하, 경계선, 지체
		이해, 판단, 어휘능력 등
	학업성취
	행 동 적
	심리정서적
	사 회 적
	자원(지지체계)
	기 타
의뢰 사유
필요로 하는 지원 (서비스)
보호자 동의 ( )	상기인을 귀 기관에서 추진하고 있는 청소년동반자 프로그램 대상자로 의뢰합니다. 2010년 월 일 의뢰인 : (서명)

청소년동반자 위기스크리닝 척도

*대상자 이름:                  *작성자 이름:                  *대상자와의 관계:                .

영역	내 용	예	아니오	미확인	점수	총합
개인 영역	1. 자아개념(외모문제, 능력 등 자신에 대한 가치감)이 낮다.
	2. 우울해하고 목표의식이 없다.
	3. 불안하고 두려움이 많다.
	4. 정신건강(알콜, 약물흡입-부탄 및 본드, 정신질환)에 문제가 있다.
	5. 지능이 낮다.
	6. 술, 담배를 자주한다.
	7. 연령에 맞지 않는 성적 관심이나 성관계를 맺고 있다.
가정 영역	1. 가족원간의 폭력과 갈등이 심하다. ** 예로 응답한 경우:부모간( ) 부모와 청소년( ) 형제와 청소년( ) 기타( )
	2. 부모가 별거 중이거나 이혼했다. **누구와 함께 살고 있나요? 아버지( ) 어머니( ) 조부모( ) 기타( )
	3. 가출이나 비행친구들과 어울리는 등 형제에게 비행문제가 있다.
	4. 부모 중 형 집행을 선고받은 적 있다.
	5. 부모에게 정신건강(알콜, 약물, 정신질환) 문제가 있다.
	6. 가정에 경제적인 문제(채무, 빈곤, 실직)가 있다.
	7. 가족이 정서적, 사회적으로 고립되어 있다.
또래 및 학교 영역	1. 지속적으로 술, 약물흡입(본드, 부탄)을 하는 친구가 있다.
	2. 친한 친구 중에 일진회 혹은 폭력써클에 소속된 친구가 있다.
	3. 친한 친구 중에 성매매를 하고 있는 친구가 있다.
	4. 친구가 없이 따돌림 당하고 있다.
	5. 학교 선생님과 사이가 좋지 않다.
	6. 공부에 흥미가 없고 성적이 매우 낮다.
	7. 정당한 이유 없이 장기적으로 혹은 자주 학교에 결석한다.
지역 사회 영역	1. 주거환경이 비위생적이고 위험하다.
	2. 지역사회에서 청소년에게 필요한 사회적/경제적 지원을 제공하기 어렵다.
	3. 이웃이나 지역사회에 폭력성이 만연해 있다.

위 기 및 문제영역	해당질문	응 답
		예	아니오	미확인
자 살	자살시도를 한 적이 있다.
가 출	현재 가출한 상태이다.
약 물	최근 3개월 이내에 환각제나 가스, 본드와 같은 약물을 사용한 적이 있다.
성문제	성매매를 한다.
	성폭력을 당하거나 한 적이 있다.
	원치 않는 임신을 한 상태이다.
가 정 폭 력	부모님이 자주 심한 욕설이나 신체적 폭력을 가한다.
	내가 가족에게 자주 심한 욕설이나 신체적 폭력을 가한다.
학 교 폭 력	나는 친구 또는 선후배를 종종 폭행한다.
	친구 또는 선후배에게 종종 폭행을 당한다.
학업중단	학교를 그만 둔 상태이며, 아무 계획이 없다.
인터넷중독	게임이나 인터넷 사용으로 인해 아무런 일상생활도 하지 못하고 있다.