개인정보제공동의서

본인은  ｢개인정보 보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조 등의 규정에 따라 채용기관에 제공하는데 동의합니다.

또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 인사검증에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2012  년     월     일

□ 본    인

	성명				(서명)			주민등록번호
	자택전화							휴대전화
	e-mail

동작구청소년상담복지센터 귀하

[별지 제12호서식]

범죄경력 조회 동의서
대상자	성명	(한 글)		(자국어)
		(한 자)		(영 문)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주소	시 구 동 번지
	전화번호	자택: 휴대전화 :
본인은 시립보라매청소년수련관(예: 유치원, 보육시설, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설 등) 취업자(취업예정자)로서,「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제44조 및 같은 법 시행령 제20조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다. 2012년 월 일 동의자 (인) 서울동작 경찰서장 귀하
※ 대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)