<공통서류 1>

동작구 청소년참여위원회 지원신청서

청 소 년 개 인 정 보
성 명			생년월일
주 소 (도로명주소)	( - )
연 락 처	집전화: 휴대폰:		E-mail
소속 (학교 및 단체명)			학년/반(전공)
활 동 경 력
기 간	소 속	내 용			비고
	※ 소속(학교, 단체명)된 곳에서 활동했던 기간과 주요 내용을 적어주세요(기존 참여 기구 활동 경력 포함)
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2015년 제3기 동작구 청소년참여위원회에 지원합니다. 2015년 7월 일 신청자

※ 면접은 1차 서류심사 통과자에 한해 2차 면접에 참여하며, 1차 합격자는 개별적으로 연락

<공통서류 2>

개인정보 수집 및 활용 동의서

■ 기본 개인정보 수집 및 활용

수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 소속, 특이사항
개인정보의 수집 및 이용목적	개인정보의 수집⦁유출⦁오용⦁남용으로부터 사생활의 비밀 등을 보호함으로써 국민의 권리와 이익을 증진하고, 나아가 개인의 존엄과 가치를 구현하기 위하여 개인정보 처리에 관한 사항을 규정함을 목적으로 하며 다음과 같은 목적에만 이용함 참여위원회 활동기록 관리, 여행자 보험 가입
개인정보의 보유 및 이용기간	- 운영기관에서 프로그램 진행을 위해 수집한 개인정보는 프로그램에 필요한 기간 동안 보관 후 파기합니다. - 단, 타 법령의 규정에 의해 보유하도록 한 기간 동안은 보관할 수 있습니다.
동의거부 관리	귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 프로그램 이용에 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

※ 만 14세 미만 청소년인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함 (만14세 미만일 경우만 작성)

[법정대리인 동의서] 본인은 미성년자의 법정대리인으로 시립보라매청소년수련관 프로그램 이용 신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(서명 또는 인)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여
개인정보와 고유식별정보 수집 및 활용에 동의하시겠습니까? (■ 표시)

동의함 □        동의안함 □

2015년  7월   일

참가청소년 :       (인)

동작구청장 귀하

<공통서류 3>

자기소개 및 정책제안서

자기소개	※ 일정한 양식 없이 자유롭게 작성하되, 지원동기, 활동계획 등을 포함하여 작성 (2매 이내)
정책제안	※ 일정한 양식 없이 청소년 정책에 대한 제안 내용 등 자유롭게 기술 (2매 이내)

<추천서-추천자일 경우 작성함(스캔하여 첨부)>

2015년도 제3기 동작구 청소년참여위원회 위원 추천서

청 소 년 개 인 정 보
성 명						생년월일
주 소 (도로명 주소)		( □ )
연 락 처 (H.P 포함)						E□mail
소 속 (학교, 단체명)						학년/반(전공)
청 소 년 학력 및 경력
년 월 일	학 력			년 월 일				경 력
추 천 기 관 정 보
소 속 (학교, 단체명)					연락처		대표전화
							FAX
주 소					홈페이지
추 천 자		직위			성 명

위와 같이 2015년도 제3기 동작구 청소년 참여위원회 위원으로

추천하는 바입니다.

2015년  7월   일

추천기관(학교)장：                   직인

동작구청장 귀하