서울시 대표 청소년 어울림마당 부스신청서

3회 - 8/9(일) 신촌 연세로

동 아 리 명		소속 (기관 or 학교명)

참가자 프로필 (필수입력 사항)	순번	이름	연락처(지도자, 대표만 기재해도됨)	생년월일
	1(지도자)
	2(학생대표)
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10
	11
	12

(필요시 칸을 늘려 사용 가능)

※ 부스, 전시 등 비공연 참가 동아리만 작성 해주세요.

활동장르	ex) 체험, 전시 등		전기사용여부
활동내용
현수막 원고	(활동할 부스 현수막에 들어갈 문구를 적어주세요)
천막, 테이블, 의자 (천막은 동아리당 1개만 가능, 테이블은 2개까지 가능)	천막(6*3m 케노피)	테이블(2.5*1m)		의자
	1 개	개		개
요청사항	기타 필요한 사항이 있으면 기재해주세요.

【 개인정보 수집 • 활용 동의서 】

∎ 관리부서 : 시립보라매청소년수련관 청소년사업팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용   [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 소속, 생년월일	본인 식별 절차, 자격확인	활동종료 시까지 활용, 3년 보관
연락처	공지사항 전달, 비상연락, 서비스정보의 제공

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

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개인정보 수집 • 활용에 동의 하십니까        ▣ 동의함.       □ 동의하지 않음.

신청인 :             (인)

기한 : 8/2(일)까지

접수 : yanly@boramyc.or.kr / 문의 : 834-7233,4 담당자 양승학