K2 스쿨핑 신청서

신 청 내 용
캠핑일정	캠핑희망날짜 : 1순위 ________ 2순위 ________ ※ 1차 : 9/18~19 2차 : 10/16~17 (가능한날 모두 표기)
캠핑시작 가능시간	____ 시부터 캠핑시작 가능 (3시 시작 권장)
활동인원수	학년 반 명 (남: 명, 여: 명)
신청 학교 현황 ※ 정확하게 작성해주세요
학 교 명		대표자명
주 소
대표번호		팩스번호
담당교사명	(인)	직통번호
E-mail		휴 대 폰
※주의사항 - 활동 취소 및 변경사항은 7일전에 알려주셔야 합니다. - 캠핑일정중에는 반드시 지도교사 1인(최대 2인) 참석해야합니다. - 우천시 3일전 통보후 연기 또는 실내(체육관) 장소 변경 등 2차 협의를 통해 캠핑일정을 조정합니다. - 개별준비물 : 개인침낭(담요, 이불등), 세면도구, 개인용품 등 - 캠핑프로그램 중에는 개인행동이 불가합니다.
｢개인정보 보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조 등의 규정에 따라 수련관에 제공되며 아울러, K2스쿨핑 행사 중 본인의 초상과 관련하여사진, 영상물에 기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용될 수 있음을 동의합니다. 2015년 월 일 학교명 : (인) 시립보라매청소년수련관 귀하

K2 스쿨핑 신청서

✔ 학급 소개 및 신청사연

(우리학급이 캠핑을 해야하는 이유, 캠핑을 신청하게 된 사연 등)

✔ 자율프로그램 계획

(프로그램 2[우리가 주인공]에 진행되는 학급 재량시간동안 진행할 자치 프로그램 계획)

-주체적인 활동을 위하여 학급 친구들이 직접 기획하고 진행하는 시간입니다.

◉ 프로그램 명

◉ 프로그램 목적

◉ 프로그램 내용

◉ 프로그램 기대효과

◉ 기타

✔ 캠핑 담당자에게 하고싶은 말

【 개인정보 수집 및 활용 동의서 】

■ 기본 개인정보 수집 및 활용

수집하는 개인정보 항목	성명, 연락처, 이메일주소
개인정보의 수집 및 이용목적	개인정보의 수집⦁유출⦁오용⦁남용으로부터 사생활의 비밀 등을 보호함으로써 국민의 권리와 이익을 증진하고, 나아가 개인의 존엄과 가치를 구현하기 위하여 개인정보 처리에 관한 사항을 규정함을 목적으로 하며 다음과 같은 목적에만 이용함 프로그램 활동기록 관리, 참가신청 및 여행자 보험 가입
개인정보의 보유 및 이용기간	- 운영기관에서 프로그램 진행을 위해 수집한 개인정보는 프로그램에 필요한 기간 동안 보관 후 파기합니다. - 단, 타 법령의 규정에 의해 보유하도록 한 기간 동안은 보관할 수 있습니다.
동의거부 관리	귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 프로그램 이용에 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여
개인정보와 고유식별정보 수집 및 활용에 동의하시겠습니까? (■ 표시)

동의함 □        동의안함 □

2015년   월   일

담당교사  :           (인)

시립보라매청소년수련관장 귀하

▸신청서 작성하여 E-mail(program@boramyc.or.kr) 발송 후 확인전화 요망