청소년미디어기자단 다맛푸른누리 지원신청서

1. 인적사항

사진 필히 첨부	성 명		주민번호	필히 기재
	성 별		이동전화
	학교/학과		e-mail
	학년/학번		기수	23기
	주 소 (상세히)

2. 활동 경력

활동 기관 및 장소	기간	활동내용

3. 자기소개 및 자신의 장단점

4. 활동 목표

※ 기자단(다맛푸른누리)에 가입하고자 하는 동기는 무엇인가요?

※ 기자단(다맛푸른누리) 활동을 통해 얻고 싶은 것이 있다면 무엇인가요?

※ 학교나 교외에서 동아리 활동 경험이 있다면 그 활동에 대해 구체적으로 적어주세요.

※ 기타 하고 싶은 이야기를 적어주세요.

5. 나의 성향은? (가장 가까운 1가지 선택)

○	꼼꼼한 노력가 매사에 완벽을 기하는 꼼꼼한 노력가	○	명량한 모험가 주변에서 즐거움을 찾아 낼 줄 아는 모험가	○	열정적 야심가 자신이 세운 목표를 향해 매진하는 야심가
○	남다른 몽상가 표현력이 풍부하고 감동을 중시하는 몽상가	○	현명한 연구자 지식을 쌓아가는 것을 좋아하는 연구자	○	신중한 현실파 안전을 추구하는 신중한 현실주의자
○	친절한 도우미 정이 많고, 주위 사람들을 잘 이해하는 친절한 도우미	○	강력한 지도자 옳다고 생각하는 것에 대해 전력을 다해 싸우는 지도자	○	온화한 조정자 조화와 평화를 바라는 평화주의자

6. 개인정보 수집 및 활용 동의서

∎ 관리부서 : 시립보라매청소년수련관 청소년사업팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용 [필수]

수집 및 이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집 및 이용목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 성별, 생년월일, 소속, 사진	본인 식별 절차에 이용, 참가 인원 확인	활동종료 시까지 활용
연락처, E-mail, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공

∎ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있음. 다만, 귀하가 개인정보의 수집 및 이용에 동의를 거부하시는 경우에 프로그램 이용에 불이익이 발생할 수 있음.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

개인정보 수집 및 활용에 동의하시겠습니까?  (■ 표시)    □ 동의함    □ 동의하지 않음

상기 본인은 시립보라매청소년수련관 청소년미디어기자단 “다맛푸른누리”에 지원하오니

승인하여 주시기 바랍니다. 아울러 동아리 활동 중 본인의 초상과 관련하여

사진, 영상물에 기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다.

2015년    월    일

지 원 자 :             (인)

보 호 자 :             (인)