청소년문화기획단 Blue Brain 5기 신청서

1. 정확한 인적사항을 적어주세요.
사 진 (사진 첨부 필수)		성 명		이 보 람	생년월일			1995.05.05
		학교/학과		보라매대학교 청소년학과	학년/학번			2학년 140610
		핸드폰		010-XXXX-XXXX	이메일			boram@boramyc.or.kr
		주 소		서울시 동작구 신대방동
2. 남다른 능력이 있나요? (복수응답 가능)
특 기		□ 리더십 □ 대인관계 □ 정리/정돈 □ 강인한 체력 □ SNS, 정보탐색 □ 프로그램 기획 □ 레크리에이션 □ 사진/영상 □ 컴퓨터 □ 디자인 □ 기타 ( )
3. 지금까지의 활동경험을 적어주세요.(칸이 부족할 경우 늘려서 작성 가능)
기 간		내 용							기 관
09.05.05~05.12		청소년어울림마당 체험부스 준비 및 진행							보라매청소년수련관
4. 나는 어떤 성향인가? (나와 비슷하다고 생각되는 타입 선택, ●로 표기)
○	꼼꼼한 노력가 매사에 완벽을 기하는 꼼꼼한 노력가		○	명량한 모험가 주변에서 즐거움을 찾아 낼 줄 아는 모험가		○	열정적 야심가 자신이 세운 목표를 향해 매진하는 야심가
○	남다른 몽상가 표현력이 풍부하고 감동을 중시하는 몽상가		○	현명한 연구자 지식을 쌓아가는 것을 좋아하는 연구자		○	신중한 현실파 안전을 추구하는 신중한 현실주의자
○	친절한 도우미 정이 많고, 주위 사람들을 잘 이해하는 친절한 도우미		○	강력한 지도자 옳다고 생각하는 것에 대해 전력을 다해 싸우는 지도자		○	온화한 조정자 조화와 평화를 바라는 평화주의자
5. 활동가능한 시간은 언제인가요? (요일, 시간대) ※정기모임은 토요일, 일요일 종일 예정(연중 12회기 행사 진행)
6. 그밖에 하고 싶은 말을 적어주세요. (칸이 부족할 경우 늘려서 작성 가능)

【 개인정보 수집 • 활용 동의서 】

∎ 관리부서 : 시립보라매청소년수련관 청소년사업팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용  [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	활동종료 시까지 활용, 1년보관
핸드폰, 이메일, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공, 봉사확인서 발급
학교, 학과, 학번	자격 확인, 봉사확인서 발급

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만 위 제공사항은 서울특별시와 서울시립보라매청소년수련관에서 진행하는 ‘청소년문화기획단 Blue Brain’활동에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 본 활동 진행이 불가능함을 알려드립니다.

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위 내용은 사실과 다름없으며 본인은 ‘청소년문화기획단 Blue Brain’에 자발적

참여 의사로 참가 신청합니다. 아울러 활동 중 본인의 초상과 관련하여 사진, 영상물에

기록될 경우 활동 기간 중 관련 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다.

2016년   월   일

신청자 :

작성하신 신청서는 5/11(수)까지 이메일(program@boramyc.or.kr)로 보내주시기 바랍니다.

문의: 청소년사업팀 구지홍 02-834-7233,4