서울시 대표 청소년 어울림마당 신청서

3회 – 6/25(토) 신도림 디큐브시티 야외공연장

동아리명			소속 (기관or학교명)
지도자	성명		청소년 대표	성명
	연락처			연락처
	이메일			생년월일

참가자 명단 (필수입력 사항)	순번	성명	생년월일	순번	성명	생년월일
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(필요시 칸을 늘려 사용 가능)

※ 공연 참가 동아리만 작성 해주세요.

공연 종류	댄스 ( ) 밴드( ) 보컬 ( ) 기타( )
공연곡	( ) 가수-제목 공연 및 음원 순서대로 반드시 모두 기입! (공연곡 음원도 mp3 확장자 파일로 신청서와 함께 제출)
요청 장비	밴드장비, 마이크, 의자 등 공연 시 필요한 장비와 개수를 상세하게 적어주세요! (밴드 등 연주가 있는 경우 악기 구성을 정확히 적어주세요.)
공연시간	( 분 초) ※ 1팀당 5분 이내입니다. (시간 엄수!)

【 개인정보 수집 • 활용 동의서 】

∎ 관리부서 : 시립보라매청소년수련관 청소년사업팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용   [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 소속, 생년월일	본인 식별 절차, 자격확인	활동종료 시까지 활용, 3년 보관
연락처	공지사항 전달, 비상연락, 서비스정보의 제공

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음.
다만, 위 제공사항은 어울림마당 운영에 반드시 필요한 사항으로 특별한 사유 없이 거부하실 경우, 행사 신청이 불가능함.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는
개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

개인정보 수집 및 활용에 동의하십니까? (■ 표시)      □ 동의함       □ 동의하지 않음

※ 참가신청이 온라인으로 진행됨에 따라 신청서를 직접 작성하여

이메일 접수한 경우 개인정보 제공에 동의한 것으로 이해합니다.

제출기한 : 6/22(수) 17시까지

접수 : program@boramyc.or.kr (음원 MP3파일도 신청서와 함께 제출)

문의 : 02-834-7233,4 / 담당자 : 청소년사업팀 구지홍