서울시립보라매청소년수련관

청소년 이용시설 ‘청개구리’ 프리마켓 입점 신청서

참가 청소년	성 명 (소속)		대표 학생 성명 기재
	생년월일		년 월 일
	참가인원	개인	(명)
		팀	(명)
	연 락 처		대표 학생 연락처 기재
	이 메 일		대표 학생 이메일 기재
운영희망시간	▸매주 ( )요일 시 분 ~ 시 분 ※ 운영 가능한 요일을 모두 작성해주세요.
판매물품	□ 도서 □ 의류 □ 공예·창작품 □ 기타( )
물품명 및 물품가격	▸판매 희망물품과 가격을 적어 주시기 바랍니다. (음식물 판매금지)
	품목명		(원)
	품목명		(원)
	품목명		(원)
	품목명		(원)
	품목명		(원)

【 개인정보 수집 • 활용 동의서 】

∎ 관리부서 : 시립보라매청소년수련관 청소년사업팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용   [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명(소속), 생년월일	본인 식별 절차, 자격확인	활동종료 시까지 활용, 3년 보관
연락처, 이메일	공지사항 전달, 비상연락, 서비스정보의 제공

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음.
다만, 위 제공사항은 시설 운영에 반드시 필요한 사항으로 특별한 사유 없이 거부하실 경우, 신청이 불가능함.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는
개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

개인정보 수집 및 활용에 동의하십니까? (■ 표시)      □ 동의함       □ 동의하지 않음

※ 참가신청이 온라인으로 진행됨에 따라 신청서를 직접 작성하여

이메일 접수한 경우 개인정보 제공에 동의한 것으로 이해합니다.

위와 같이 서울시립보라매청소년수련관 ‘청개구리’의 프리마켓 입점 신청서를 제출합니다.

2016년     월     일

시립보라매청소년수련관장 귀하

▸신청서 작성하여 E-mail(program@boramyc.or.kr) 발송 후 확인전화 요망