서울시 대표 청소년 어울림마당 신청서

10회 – 10/15(토) 한양도성길

동아리명			소속 (기관or학교명)
지도자	성명		청소년 대표	성명
	연락처			연락처
	이메일			주민등록번호

참가자 명단 (필수입력 사항)	순번	성명	주민등록번호(보험가입을 위해 필수기재)
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(필요시 칸을 늘려 사용 가능)

【 개인정보 수집 • 활용 동의서 】

∎ 관리부서 : 시립보라매청소년수련관 청소년사업팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용   [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 소속, 주민등록번호	본인 식별 절차, 자격확인	활동종료 시까지 활용, 3년 보관
연락처	공지사항 전달, 비상연락, 서비스정보의 제공

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음.
다만, 위 제공사항은 어울림마당 신청에 반드시 필요한 사항으로 특별한 사유 없이 거부하실 경우, 참여가 불가능함.

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신청인(대표) :

제출기한 : 10/7(금)까지

접수 : program@boramyc.or.kr

문의 : 02-834-7233,4 / 담당자 : 청소년사업팀 변민수, 김현민

※개인 신청일 경우 1명만 기재해서 보내시면 됩니다.