‘청개구리’ 대학생 기획단 신청서

1. 정확한 인적사항을 적어주세요.
사 진	성 명		이 보 람	생년월일	1994.05.05
	학교/학과		보라매대학교 청소년학과	학년/학번	2학년 130610
	핸드폰		010-XXXX-XXXX	이메일	boram@boramyc.or.kr
	주 소		서울시 동작구 신대방동
2. 지금까지의 활동경험을 적어주세요.(칸이 부족할 경우 늘려서 작성 가능)
기간		내용				기관
09.05.05~05.12		청소년문화존 체험부스 준비 및 진행				보라매청소년수련관
3. 활동가능한 시간은 언제인가요? (요일, 시간대) ※ 정기모임은 조율 후 확정
4. 그밖에 하고 싶은 말을 적어주세요.

【 개인정보 수집 • 활용 동의서 】

∎ 관리부서 : 시립보라매청소년수련관 청소년사업팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용   [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 생년월일, 학교/학과, 학년/학번	본인 식별 절차, 자격확인	활동종료 시까지 활용, 3년 보관
핸드폰, 이메일, 주소	공지사항 전달, 비상연락, 서비스정보의 제공

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음.
다만, 위 제공사항은 시설 운영에 반드시 필요한 사항으로 특별한 사유 없이 거부하실 경우, 신청이 불가능함.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는
개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

개인정보 수집 및 활용에 동의하십니까? (■ 표시)      □ 동의함       □ 동의하지 않음

※ 참가신청이 온라인으로 진행됨에 따라 신청서를 직접 작성하여

이메일 접수한 경우 개인정보 제공에 동의한 것으로 이해합니다.

이메일(program@boramyc.or.kr)로 보내주시기 바랍니다.