스트레스 팡팡 프로그램 신청서

신청 내용
프로그램명	① 스트레스팡팡_검사+해소	② 스트레스팡팡_해소
(스트레스측정기+인생네컷,두더지기기)	(인생네컷,두더지기기)
비용	금 300,000원 (금삼십만원)	(카드결제불가)
프로그램 운영일정	①스트레스팡팡_검사(측정기 날짜)	2024년 00월 00일 ~ 00월 00일 (총 00일)
②스트레스팡팡_해소(인생네컷+두더지 날짜)	2024년 00월 00일
활동대상	□ 학급	남: 여:	□ 학년	남: 여:	□ 전교생	남: 여:
*신청 대상에 ☑ 체크 후 인원 수 기입 요청
신청 단체(학교) 현황
단체(학교)명		대표자명
주소
담당자 명		직통번호
E-mail		휴대폰
활동장소
*차량 주차 및 설치 공간 확보와 전기 사용 가능 여부 / 고층일 경우 엘리베이터 사용 여부 기재 바랍니다.
요청서류 목록	활동 안내서	통장 사본	사업자 등록증	견적서	전자 계산서	수의 계약 각서	승낙 사항 (용역)	청렴계약이행 서약서	기타 서류
필요여부( √ )
전자계산서 발급을 위해 산청서와 함께 신청기관 사업자등록증 or 고유번호증을 담당자 메일로 전달 바랍니다 담당자 e메일 : yuju2229@boramyc.or.kr (전자계산서는 발송해주신 메일 주소로 발급 되어집니다.)
참고사항 ( 참여 대상이나 학교의 특성 및 선생님의 요구사항, 운영시간 등을 기재 해주세요 )
※ 주 의 사 항 ※ ■ 생명사랑센터 운영 시간은 화~토: 09:00~18:00 입니다. 운영 시간 중에만 통화가 가능하오니 월요일에 용무가 있을 경우 전 주에 미리 연락 부탁드립니다. ■ 프로그램 진행 전 세팅 및 참여 청소년을 소집하여 주시기 바랍니다. (프로그램이 시작된 이후 참여자를 소집하는 경우 강의 시간이 감소할 뿐 아니라 프로그램의 효과 또한 감소합니다. ) ■ 프로그램 운영 시 참가자에 의한 제품 파손 및 훼손에 대한 비용은 신청기관에 배상 청구됩니다.
주의사항을 숙지 하였으며 위와 같이 생명사랑센터에서 진행되는 프로그램을 신청합니다.
	2024	년		월		일
신청인 : (인)
*이메일 제출 시 서명으로 인정

개인정보 수집 및 활용 동의서

∎ 관리부서 : 시립보라매청소년센터 생명사랑센터

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용 [필수]

수집 및 이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집 및 이용목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 성별, 생년월일, 소속, 사진	본인 식별 절차에 이용, 참가 인원 확인, 보고서 작성	활동종료 시까지 활용
연락처, E-mail, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공

∎ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있음. 다만, 귀하가 개인정보의 수집 및 이용에 동의

를 거부하시는 경우에 프로그램 이용에 불이익이 발생할 수 있음.

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거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이

개인정보 수집 및 활용에 동의함.

개인정보 수집 및 활용에 동의하시겠습니까?  (■ 표시)

■ 동의함    □ 동의하지 않음

상기 본인은 시립보라매청소년센터 생명사랑센터 프로그램을 신청하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 아울러 프로그램 중 참여자의 초상과 관련하여 사진, 영상물에 기록 될 경우 향후 관련 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다.

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