청소년종합지원센터 올인원서포터즈 신청서
기 본 정 보
성 명				성 별	□남 □여 (■표시)
소 속 (학교/학번)				생년월일
연 락 처				이 메 일
주 소
원하는 활동 분야(특기)
□ 프로그램 기획 및 개발 □ 프로그램 진행 □ 지역사회 연계활동 □ SNS·영상 편집 관리 □ 멘토링 □ 기타( ) ※ 해당사항에 ‘□’표시, 중복 선택 가능
활동 경력 및 경험(최근 3년 이내 활동한 내용으로 기재)
활동기간		활동장소	활동내용			비고
자기 소개 및 지원 동기
※ 면접 질문사항입니다. 성실하게 작성해주시기 바랍니다.
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 청소년종합지원센터 ‘올일원서포터즈’에 지원합니다. 2025년 월 일 신 청 자 (서명) 시립보라매청소년센터

개인정보 수집•이용•제공 동의서 및 마케팅 활용 동의서

■ 개인정보 수집·이용·제공 동의서 [필수]

시설 이용 및 프로그램 참가와 관련하여 시립보라매청소년센터에 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하는 경우에는 「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」, 제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 아래와 같이 동의합니다.

▪ 관리부서 : 시립보라매청소년센터 미래사업팀

▪ 기본 개인정보 수집·이용·제공 [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	이용 및 보유기간
성명, 성별, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	2025.1. ~ 2026.1.
연락처, 주소, 이메일	공지사항, 관련 자료 발송, 서비스 정보 제공
소속, 학교, 학년	본인 확인, 활동확인서 발급

▪ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 단, 위 제공사항은 활동에 반드시 필요한 사항으로 특별한 사유 없이 거부할 경우 참여 제한, 증빙서류 발급 등 불가능함

- 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 개인정보 수집·이용·제공에 동의하십니까? (■ 표시)

□ 동의함 □ 동의하지 않음

■ 마케팅 활용 동의서 [선택]

시립보라매청소년센터에서는 센터 운영 주요 공지사항 및 프로그램 참여를 위한 안내 및 홍보 등 정보 제공을 위한 안내 문자, 메일 발송 등과 관련하여 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제50조, 동법 시행령 제62조의 2 의거 아래와 같이 정보 제공에 동의합니다.

▪ 관리기관 : 시립보라매청소년센터

▪ 관련법규 : 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제50조, 동법 시행령 제62조의 2

항목	이용 목적	이용 및 보유 기간
이름, 연락처, 이메일	센터 프로그램 모집 정보 안내 발송, 서비스 정보의 제공, 월별 센터 소식 및 공지 발송 등	별도 수신 동의 철회 시 까지

※ 정보통신망법에 의거해 광고성 및 마케팅 활용 동의 내용에 대해 2년마다 안내할 예정이며, 활동 동의를 원하지 않으시는 경우 수신 동의 철회를 하실 수 있습니다.

※ 신청이 온라인으로 진행됨에 따라 신청서를 직접 작성하여 이메일 접수한 경우, 위 내용에 대해 충분히 숙지하고 동의한 것으로 간주됩니다.

센터 프로그램과 관련된 정보 제공에 동의하십니까? (■ 표시)

□ 동의함 □ 동의하지 않음